Por qué un entrenamiento intenso y repentino puede desatar una crisis, qué tienen que ver el oxígeno y el VO2max, y cómo el entrenamiento constante hace que el ejercicio pase de disparador a tratamiento.
Casi nunca. El oxígeno en sangre se mantiene cerca de lo normal al hacer ejercicio a nivel del mar.
Una brecha repentina entre la energía que los músculos piden y la que el sistema aeróbico puede entregar, más picos de presión arterial, lactato y CGRP.
Una entrada en calor larga, trabajo aeróbico constante y un estado físico construido a lo largo de semanas.
Para entender por qué el ejercicio puede desatar una, conviene saber qué es una crisis. La migraña no es solo un dolor de cabeza fuerte. Es un trastorno neurológico: el cerebro de una persona con migraña es más sensible a los cambios y a los estímulos, y cada tanto cae en una crisis que sigue una secuencia bastante predecible. Alrededor de 1 de cada 7 personas en el mundo tiene migraña, y afecta a las mujeres unas tres veces más que a los hombres, en parte por las variaciones de estrógeno.
Bostezos, antojos, cuello rígido, irritabilidad o ánimo bajo, ganas de orinar más seguido, dificultad para concentrarse.
Luces titilantes en zigzag, un punto ciego que crece, hormigueo que sube por un brazo, dificultad para encontrar palabras.
Suele ser de un solo lado y pulsátil, empeora con el movimiento. Náuseas y sensibilidad a la luz, los sonidos y los olores.
La "resaca de la migraña": cansancio, niebla mental, cuero cabelludo sensible, sensación de agotamiento.
Es un corte por el medio de la cabeza, con la cara a la izquierda. Tocá un número o un nombre para ver qué hace esa parte en una migraña. La línea punteada es el camino que recorre la señal de dolor.
El aura viene de la depresión cortical propagada: una onda en la que las neuronas se activan de golpe y después se silencian, avanzando sobre la corteza a unos 3–5 mm por minuto. Cuando cruza la corteza visual, la descarga se ve como luces titilantes en zigzag y el silencio que deja atrás como una zona ciega. Como la onda es lenta, el aura crece y se desplaza por el campo visual durante 20–30 minutos. La onda también puede irritar las fibras del trigémino en las meninges que están encima, un posible vínculo entre el aura y el dolor de cabeza.
El ejercicio le hace bien a la migraña a largo plazo, pero una sesión intensa y repentina es un disparador conocido. Las dos cosas son ciertas, y la fisiología explica por qué.
En un estudio de una clínica de cefaleas de Países Bajos, el 38% de 103 pacientes con migraña había tenido crisis disparadas por el ejercicio, sobre todo al correr o hacer cardio, y en deportes de raqueta. En más de la mitad de los casos la crisis empezó durante el entrenamiento; en el resto, unas horas después. El dolor de cuello como primer síntoma fue más común en este grupo (33% vs 14%). En estudios de laboratorio también se provocaron crisis a propósito con sesiones intensas de bicicleta fija.
En una persona sana que entrena a nivel del mar, la saturación de oxígeno en sangre se mantiene cerca de lo normal, alrededor de 95% o más, incluso en esfuerzos intensos. En atletas muy entrenados puede bajar algunos puntos. La falta de oxígeno sí puede disparar migraña: en un estudio danés, respirar aire pobre en oxígeno hasta que la saturación bajó a 70–75% durante 3 horas desató crisis en 8 de 15 personas con migraña con aura, frente a 1 de 15 en un día de control. Eso está muy por debajo de lo que produce un entrenamiento, así que importa más en la altura que en el gimnasio.
Durante el ejercicio importa menos el oxígeno en sangre y más la velocidad con la que los músculos pueden convertir ese oxígeno en energía cuando la demanda sube de golpe.
Cuando pasás de estar parado a correr, tus músculos necesitan más energía en un segundo. La producción de energía con oxígeno (aeróbica) no puede encenderse tan rápido: tarda entre uno y varios minutos en llegar a régimen. Ese faltante, llamado déficit de oxígeno, lo cubren sistemas de emergencia rápidos: la fosfocreatina almacenada y la glucólisis anaeróbica. La glucólisis produce lactato. Un arranque brusco hace que esta brecha sea la máxima posible; la entrada en calor la achica porque el sistema aeróbico ya está en marcha.
Curvas esquemáticas para mostrar la idea, no datos medidos.
Tres cosas distintas deciden cuán bien el aporte le sigue el ritmo a la demanda. Suelen mejorar juntas con el entrenamiento.
El máximo de oxígeno que tu cuerpo puede usar por minuto a esfuerzo máximo: la velocidad tope de producción de energía aeróbica. Lo limita sobre todo la cantidad de sangre que el corazón puede bombear.
Con qué rapidez sube la producción aeróbica al empezar un esfuerzo. Es más lento en personas menos entrenadas, lo que agranda la brecha de energía.
Qué porcentaje del techo podés sostener antes de que el lactato se acumule, más o menos 50–85% del VO2max. Depende mucho de las mitocondrias y los capilares de los músculos.
Todo esto se refiere a la energía del músculo. El cerebro usa una porción de oxígeno bastante estable, sin importar tu estado físico. Percibe el entrenamiento de forma indirecta: a través del lactato que pasa a la sangre, del salto de presión arterial y de mensajeros como el CGRP.
El VO2max pone el techo, así que un mismo ritmo ocupa una parte mayor de un motor más chico. Un VO2max más bajo suele significar que cruzás el umbral de lactato a menor velocidad, con un salto mayor de frecuencia cardíaca, presión arterial y lactato.
Curvas esquemáticas para mostrar la idea, no datos medidos. Los umbrales reales varían mucho de persona a persona.
La relación con el estado físico también aparece en estudios grandes. En un estudio noruego, las personas con migraña tenían un consumo pico de oxígeno más bajo que las personas sin cefaleas. Entre más de 1,1 millones de hombres suecos evaluados al ingresar al servicio militar, los menos entrenados tuvieron alrededor de un 29% más de probabilidades de necesitar más adelante medicación para la migraña que los más entrenados. Son asociaciones: no demuestran que estar poco entrenado cause migraña.
Cada una presiona sobre el sistema trigeminal del dolor de la Lámina 2, que en las personas con migraña ya está más cerca de su punto de quiebre. Las tres primeras son las ideas con más respaldo, pero la cadena exacta de eventos todavía no se demostró.
El mismo cuerpo al que un esfuerzo brusco le dispara una crisis suele beneficiarse con el esfuerzo sostenido. En un ensayo aleatorizado sueco con 91 pacientes, el ejercicio aeróbico tres veces por semana funcionó más o menos igual que el topiramato, un preventivo estándar, para reducir la frecuencia de crisis, y sin sus efectos adversos. Entrenar además sube el VO2max, acelera el arranque aeróbico y eleva el umbral de lactato, lo que achica justamente las brechas que hacen riesgosos los esfuerzos bruscos. Los consejos prácticos de esa investigación:
Fuentes: Koppen & van Veldhoven 2013 · Revisión de Amin et al. 2018 · Arngrim et al. 2016, Brain · Estudio de conscriptos suecos
Las fibras del trigémino de las estructuras 3, 4 y 5 están cargadas de CGRP. Durante una crisis, el CGRP sube en la sangre que drena la cabeza, y administrar CGRP por infusión provoca crisis tipo migraña en personas con migraña (pero no en quienes no la tienen). Eso lo convirtió en un blanco ideal para los fármacos: si se bloquea el CGRP o su receptor, se corta el circuito entre nervio, vaso y tronco encefálico. El rimegepant (Nurtec ODT, Vydura) es uno de los fármacos que hacen exactamente eso.
Durante una crisis, el nervio trigémino descarga CGRP en cantidad. Se une a receptores en el músculo de los vasos de las meninges y en neuronas cercanas, así que los vasos se dilatan, el tejido se inflama y las señales de dolor se amplifican.
El receptor de CGRP está formado por dos proteínas en la membrana de la célula: CLR, un receptor de siete hélices, y RAMP1, una proteína auxiliar que da forma al hueco de unión. El rimegepant es una molécula chica que encaja en ese hueco y no activa nada. Es un antagonista competitivo: gana la molécula que llega primero.
El cerebro está envuelto por la barrera hematoencefálica, que deja afuera a la mayoría de las moléculas. El rimegepant la cruza poco. Y eso está bien, porque los sitios clave del CGRP (el ganglio trigeminal y los vasos de las meninges) están fuera de esa barrera. Que llegue menos fármaco al cerebro es una de las razones por las que la somnolencia y el mareo son poco frecuentes.
Los triptanes (el sumatriptán y su familia) contraen activamente los vasos a través de receptores de serotonina, también en el corazón. El rimegepant solo elimina el empuje del CGRP a dilatarlos. Los vasos vuelven hacia lo normal pero no quedan apretados, y por eso es una opción para muchas personas que no pueden tomar triptanes.
El comprimido de 75 mg se disuelve en la lengua, sin necesidad de agua. El nivel en sangre llega al pico en unas 1,5 horas y baja a la mitad más o menos cada 11 horas. Lo elimina el hígado, sobre todo con la enzima CYP3A4, así que los fármacos que bloquean o aceleran mucho esa enzima cambian cuánto fármaco queda en circulación. Máximo una dosis cada 24 horas.
La curva es un modelo ilustrativo de un compartimento construido a partir del tiempo al pico y la vida media publicados, no de datos de pacientes. En los ensayos, el alivio del dolor solía empezar en 1–2 horas y en muchas personas duraba hasta 48 horas.
Ilustración educativa, no es consejo médico. Los dibujos son esquemáticos y no están a escala anatómica. Si el ejercicio te dispara crisis de forma sistemática, o un dolor de cabeza durante el esfuerzo aparece de golpe y es muy intenso, consultá a un médico: las cefaleas por esfuerzo a veces tienen otras causas que hay que descartar.